1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、 记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。

4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

5、 抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、 书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。

7、 住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、 病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。