以下是一份：

1.日期：

填入日期，格式为 YYYY-MM-DD。

2.项目：

在这里列出您要报销的项目，例如：差旅费、会议费、购买商品等。

3.金额：

根据项目的实际金额填写对应的金额，确保与**上的金额相符。如果有折扣或折让，请在此处注明。

4.备注：

如有其他需要注意的事项，请在此处注明。例如：报销人姓名、接收人姓名、**抬头等。