回答如下：以下是一个简单的检查格式模板：

检查日期: _____________

检查人员: _____________

检查项目: _____________

检查内容:

| 序号 | 检查内容 | 是否符合要求 | 备注 |

| ---- | -------- | ------------ | ---- |

| 1 | | | |

| 2 | | | |

| 3 | | | |

| 4 | | | |

| 5 | | | |

总结:

1. 符合要求项目数量: _____________

2. 不符合要求项目数量: _____________

3. 需要改进的项目: _____________。